受付予約

ご予約、お問い合わせを行いたい院をお選びください。(※必須)
上野院新宿院渋谷院秋葉原院池袋院銀座新橋院

お名前(※必須)

ふりがな

【再診の方へ】診察券番号(※ お分かりになればで結構です。)

【再診の方へ】診察券番号が不明な方はご生年月日

【再診の方へ】希望医師


※ 初診の方の医師指定は、承っておりません。
※ ご希望医師が当日勤務の場合のみ承れます。不在の場合は、承ることができません。また、その場合もご連絡はできかねます。

メールアドレス(※必須)

お電話番号

お悩みについて

ご希望日(※ 選択できない日は休診)

送信内容を確認して送信してください。

docomo、au、softbank など各キャリアのセキュリティ設定のためユーザー受信拒否と認識されているか、お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合に、メー ルが正しく届かないことがございます。

【代表的な携帯キャリアのメールアドレス】
@docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jp、@au.com、@softbank.ne.jp、@i.softbank.jp


お問い合わせ後の返信や予約に際しての注意事項を個別にお返事する場合もありますが、返信までにはお時間を頂戴いたします。 お急ぎの場合にはお電話でお願い致します。 返信がない場合には直接ご来院ください。